以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
【资料图】
事故概况
2013年5月28日下午13:59左右,1辆由Alban Waste有限责任公司运营的2003款Mack Granite3轴重型自卸货车在马里兰州罗斯代尔的一条私人道路上向西北方向行驶,方向是一条私人铁路道口.该道口由2条轨道组成,两边都有道口警示标志.这辆货车载着一车垃圾驶向距离货运站3.5mile的一个回收中心.大约在同一时间CSX铁路公司的Q40927次货物列车正以49mph的速度向西南行驶.当列车接近道口时机车喇叭响了3次.货车没有停车;当列车穿过道口时撞上了货车的右侧,导致货车旋转并颠覆,然后停在轨道西北一侧的土堤上.列车共编组45辆,事故造成前15辆脱轨,脱轨货车中有3辆(机后7,8和15号)装有危化品.其他脱轨车辆装有非美国交通部(DOT)监管的商品或者是空车.7号车厢(装载了氯酸钠晶体)和9-12号车厢(装载了对苯二甲酸)发布了他们的产品.列车脱轨后在下午14:04发生爆炸,产生的超压爆炸震碎了道口附近居民区的窗户,损坏了爆炸中心半径约0.5mile内的财产.大火仍然局限在脱轨的车厢内,货车司机在碰撞中受重伤,在靠近铁路的一栋大楼里工作的3名工人和1名马里兰交通管理局(Maryland Transportation Authority)的警察在爆炸中受轻伤
实时信息
事故发生经过
2013年5月28日下午13:59左右,1辆由一名50岁男性驾驶,Alban Waste有限责任公司运营的2003年款Mack Granite3轴重型自卸货车驶离承运人码头,在马里兰州巴尔的摩县罗斯戴尔的一条私人道路上向西北方向行驶,在驶向1个私人铁路道口(美国交通部[DOT]交叉道口140833J,位于距离载货码头约0.2mile处,该道口由2条轨道组成,两边都有道口警示标志)这辆货车载着一车垃圾驶向距离货运站3.5mile的一个回收中心.大约在同一时间CSX铁路公司的Q40927次货物列车正在向西南行驶并以49mph的记录速度接近道口.事发时温度约为70°F,没有降水
当列车驶近道口时喇叭响了3次.货车在驶入道口前没有停车.列车从靠近后驱动轴的右侧撞击了货车导致其旋转并颠覆在轨道西北一侧的土坡上.事故发生后货物列车机后1-15位货车脱轨,其中有3辆(7,8和15号车厢)含有危化品.其他脱轨的车辆里有非交通部监管的货物或者是空车.第7位货车(装载氯酸钠晶体)和第9至第12位货车(装载对苯二甲酸)发布了他们的产品.列车脱轨后在下午14:04发生爆炸.爆炸产生的冲击波震碎了窗户,损坏了距离事故地点半径约0.5mile内的房屋.大火仍然局限在脱轨的车厢内.机车乘务员和列车长说,事故前一切正常
据机车乘务员回忆:上午8:15他们在宾夕法尼亚州费城站执乘Q40927次货物列车,并于上午10:48从费城站发车前往弗吉尼亚州的里士满.事故发生时列车以绿灯(继续运行)信号运行了大约10mile.列车运行监控显示:在道口前5mile列车速度保持在50mph以下,这是最大轨道速度.当列车接近道口时,它以49mph的速度行驶.根据面向前方的随车监控视频画面显示:机车喇叭声响了3次.13:59:10开始响起3s.13:59:15开始响起4s.第三次探测开始于13:59:21,一直持续到大约6s后事故发生
货车司机对车辆和平铁路道口都很熟悉,他通常每天都要经过好几次.事故发生时货车的空调开着,收音机关着,司机室的车窗也摇了起来.司机的手机显示他在13:59:09用无线免提耳机接听了一个电话.1s后第一次机车喇叭声响起.事故发生后司机说他通常不会在道口停车.而是靠机车喇叭声来提醒他是否有列车驶近.他说当他接近道口时他左右看了看,没有看到任何东西所以他继续穿过道口.来自卡车电子控制单元(VECU)的数据显示:在碰撞前没有使用制动或离合器压下,在碰撞前的10s内货车的速度逐渐下降,从大约16mph下降到8mph.通过车头前方的音频/视频数据,调查人员估计货车在开始穿越道口时的平均速度为9.9mph.司机说他直到撞车前才听到机车喇叭声,相撞事故发生后列车的前15辆货车脱轨并与留在轨道上的机车分离.机车乘务员与CSX调度员联系并宣布出现紧急情况.调度员建议机组人员继续将机车移动到轨道上更远的地方,远离脱轨和可能接触到的危险物质.当机车继续沿着轨道行驶时,列车长和机车乘务员听到并感觉到从出轨区域传来的爆炸声.爆炸发生在距离道口大约1000ft的地方
人员伤亡
情况由于碰撞,货车司机受了重伤被送往当地医院治疗.相邻建筑(Lake Drive 7517号)的3名工作人员和马里兰州交通管理局(MDTA)的一名女警也因爆炸受了轻伤,她当时正在离爆炸地点约100码的Lake Drive上对最初的事件做出反应.列车机组人员没有受伤.下表总结了伤亡情况
应急和危险材料响应
下表提供了对Rosedale碰撞事故的紧急情况和危险材料(危险品)反应时间表.这些事件将在接下来的章节中详细描述
应急响应
巴尔的摩县中央通信中心(BCCC)于下午14:00:34通过其911系统接到了事故通知.地点受巴尔的摩地区紧急援助契约的约束,该契约规定了几个地区机构之间的互助援助.MDTA的警察在下午14:04到达现场,爆炸在不到1min后发生.第一批出动的巴尔的摩市警察,第一批出动的巴尔的摩市消防局(BCFD)和第一批出动的巴尔的摩市消防局(第51消防站)于下午14:08抵达现场.16号消防站立即承担了初始事故指挥官(IC)的角色.同样是在下午14:08BCCCl调度中心接到CSX的电话,通知它列车上有4个化学标牌
在得知列车上可能有危险物质后,情报中心启动了“二级警戒”:要求进入的消防部门在距离爆炸地点大约三个街区的68街的指定地点停下来等待,直到情报中心允许他们进入事故区域.在接下来的3min内又有3个BCFD小组到达.下午14:14第一个紧急医疗服务小组到达
巴尔的摩县应急管理办公室是BCFD的一部分,下午14:10在路上,下午14:22到达,在开车前往现场时BCFD紧急行动部门负责人听说有倒塌的建筑物发生爆炸,他要求BCCC调度中心派出BCFD城市搜索和救援(USAR)倒塌分配小组.该部门负责人于下午14:13到达现场,14:17担任情报中心的角色并在第68街和普拉斯基公路交汇处的一个停车场设立了一个指挥所,在燃烧的车厢逆风处大约1000ft处,在IC通知BCCC调度,他已经建立了一个指挥所后巴尔的摩市高级值班消防队长和巴尔的摩县警察组成了一个统一的指挥部.在到达现场后IC被告知货车司机被困在车里.他派了一个云梯连,一个救援连,一个救援队和一辆救护车协助司机并将他送往医院,后来确认司机没有被困在货车里也不需要救援工具.与此同时USAR小组搜索了湖路上受损的建筑物并确定没有人员被困在任何建筑物中
危化品应对
下午14:12巴尔的摩市危险品处理队被派往现场,14:23到达现场后在10min内建立了空气监测站.此外两家CSX环境响应承包商(Arcadis和毒理学与环境健康中心有限责任公司ICTEHI)马里兰州环境部(MDE)和美国环境保护署(EPA)进行了空气,水,土壤和废物采样
环境监测主要集中在工作区域和工地半径2mile范围内开展固定台站监测,漫游手持监测和分析采样.BCFD消防员最初将无人驾驶的主水流消防车引向火灾.然后根据危险品小组主任的建议,他们停止了这项活动并推迟了灭火工作,直到他们确定了材料并确认了罐车的完整性,在考虑了风向并确定有压力容器或吸入危险后BCFD建立了一个禁区爆炸地点周围大约500ft
事故发生1h10min后,下午15:10BCFD,CSX和MDE紧急反应部门的第一反应人员共同进入危险品禁区,检查现场并进行了摄影调查。他们发现装有对苯二甲酸的2辆车厢(9号和10号)燃烧并严重损坏
由于空气监测没有检测到任何对公众健康构成威胁的物质,IC决定“让货物燃烧”直到应急人员能够识别并确认所有物质.作为预防措施IC发布了邻近社区的自愿疏散
下午17:00,BCFD和其他援助机构恢复了地面和高架主水流的灭火.晚上19:29IC通报救援人员报告说,他们正在继续灭火并使用热成像技术确定其他发生火灾的区域.爆炸后的大火在第二天(5月29日)凌晨被扑灭.灭火消耗了大约75万至100万加仑的水.5月29日应急阶段结束后,应急中心的职责已移交给CSX危险材料管理人员.火灾扑灭后周边小区未检测到燃烧气体和挥发性有机化合物,颗粒物在市区正常范围内.一些离脱轨最近的地表水和沉积物取样地点在美国环保署超级基金所在地内或附近.地表水和沉积物取样显示:可测量水平的对苯二甲酸和其他污染物已进入事故现场下游的后河支流.6月4日包括清除和处理释放的氯酸钠,对苯二甲酸和可能被污染的碎片在内的修复活动已经完成.总清理费用估计为360万美元
对周边区域的损害
BCFD首席消防工程师对与爆炸区域平行的湖泊大道沿线的5座钢框架存储/工业建筑中的4座进行了损坏和安全评估.这4栋建筑都被列为不安全建筑,原因是外墙面板材料松动带来的头顶风险以及室内照明和供暖设备的损坏.最严重的破坏发生在距离爆炸地点最近的3座建筑南部
垂直于Lake Drive和普拉斯基公路间的街道上的几座工业建筑以及马里兰庄园地区的几座住宅也遭到破坏.截至2013年7月12日CSX已收到64份来自事故地点方圆0.5mile范围内业主的损坏报告.下图描述了损坏报告中提到的属性的位置,其中提到了壁板损坏,窗户破裂,墙壁破裂,管道破裂和家具损坏
人员信息
货车司机
货车司机小约翰·阿尔班是一名50岁的男性.事故发生时他持有马里兰州A类商业驾驶证(CDL)但有戴处方眼镜的限制.该许可证于2008年10月7日颁发,2013年10月16日到期.该司机持有2012年3月7日签发,2014年3月7日到期的医疗卡
工作和驾驶经历
在接受NTSB调查人员的采访时司机表示:他在BCFD工作期间获得了CDL培训并于1982年开始驾驶商用车辆.司机曾驾驶消防车作为BCFD的全职消防员直到退休.2005年至2008年他在3家集装箱公司担任多个职位.2011年他创办了自己的滚筒式卡车公司Alban Waste, LLC,除了担任公司所有者和总裁外他还经常驾驶卷入事故的2003年款Mack重型自卸货车
事故发生前司机的违规行为如下(马里兰州机动车辆管理局(MVA)记录):
①2011年6月10日:驾驶机动车时使用接电话
②2006年10月5日:车辆未携带登记卡;驾驶机动车辆时未系安全带
③2002年5月31日:在没有系安全带的情况下驾驶机动车
④1998年8月26日:车灯故障仍驾驶机动车
⑤1997年8月31日:超速最高限速10mph
近期活动和睡眠史
根据各种证据来源包括司机访谈,手机通话记录,收据,日志和电子收费数据重建了司机在事故发生前几天的活动.下表总结了记录的事故前活动.司机记不起他睡觉和醒来的确切时间;然而他告诉调查人员,在事故前的三个晚上他每天都有大约7h的睡眠时间.司机说在他必须工作的日子里他通常在晚上21:00或22:00睡觉,早上4:00到5:00起床.司机表示在车祸发生前的几天和几周内他没有经历过任何重大的生活变化或压力.他告诉调查人员:他入睡或醒来没有困难且他没有服用助眠药物.他说他通常睡得很好并描述他的睡眠质量为良好或一般;然而,他指出他的家人告诉他经常打鼾
酗酒和吸毒
司机告诉NTSB调查人员:他一个月喝一两次酒.他表示他服用非处方抗组胺药治疗季节性过敏,不使用任何非法药物.美国联邦航空管理局民用航空医学研究所毒理学实验室在事故发生后不到2h从司机身上采集的血液样本进行了分析,发现酒精和所有测试过的药物均为阴性
医学因素
在接受NTSB调查人员的采访时,司机称他的总体健康状况良好并表示在事故发生当天他没有任何健康问题.治疗该司机的医院的医疗记录没有显示出车祸发生时他有任何严重的健康状况.调查人员还审查了从司机的私人医生那里获得的医疗记录以及他的交通部商业司机健康检测记录.联邦法规要求司机在驾驶机动车之前必须接受交通部健康检查并由体检人员证明身体合格司机的医疗记录显示他在2007年11月,2010年2月和2012年3月进行了健康检查。2007年和2010年的检查是由司机的私人医生进行的,2012年的检查是由另一家诊所的医生助理进行的.在每起案件中司机都没有报告任何医疗状况并颁发了为期2年的证明
视觉和听觉
在2012年3月的DOT健康检查中该司机的矫正斯涅伦距离视力被记录为20/20,他的每只眼睛的水平视野被记录为85°;报告指出司机可以识别和区分标准的红色,绿色和琥珀色.报告规定司机只有在佩戴矫正镜时才能达到视力要求,在接受NTSB调查人员的采访时,司机表示他戴眼镜是因为他近视.他说车祸发生时他戴着眼镜,当视力没有任何问题
手机使用
卡车司机说车祸发生时他正在用手机,手机显示他接了一个语音电话,他说他是用免提耳机接的,时间是在碰撞发生前大约18s.机车喇叭声响起前1s.发起呼叫的人接受了NTSB调查人员的问话并承认在电话突然结束之前,他与司机通了很短的电话
马里兰州的法律和联邦法规都没有禁止开车时使用免提手机.这名司机表示虽然公司没有关于使用手机的书面规定,但他口头建议员工在驾驶公司车辆时使用免提设备.在接受采访时,司机和一名亲属都表示他“总是”使用无线耳机
事故运输公司
阿尔班废物公司从事建筑垃圾和可回收材料的运输.它既从事州际贸易也从事州内贸易该公司在FMCSA注册为租赁承运人并于2011年2月9日获得美国交通部(USDOT)编号2118654
事故发生时该公司经营着3辆全挂拖斗车,2辆半挂牵引车,1辆服务卡车和1辆租来的拖车,这辆拖车专用于当地的一家废品回收公司.该公司雇佣了10名商业司机,其中4人是全职司机
马里兰州监督
马里兰州车辆法第23条,第21条授权州政府管理CMV.马里兰州警察执行路边检查,安全审计并对位于马里兰州的汽车承运人进行CRS.此外马里兰州警察监督汽车运输车是否遵守州预防性维护(PM)计划
为遵守PM计划,注册重量,实际重量或额定车辆总重量超过10,000磅的车辆的注册人必须证明他或她具有适用的联邦和州汽车运输安全规则,法规和标准的个人知识.此证明必须在购买新车牌和更新车牌时作出,车主还必须至少每25,000mile或每12个月(以先到者为准)对车辆进行检查,维护和维修并保留维护记录
2013年7月19日马里兰州警方对阿尔班废物公司进行了维修审计,发现其没有使用符合PM要求的任何类型的维修表格,没有按照要求保持维修记录也没有在规定的时间内出示记录.由于在维护审计期间记录的违规行为,马里兰州警方向阿尔班废物公司的所有者发出了2600美元的传票
货物列车机组人员
机组人员由1名机车乘务员和1名列车长组成.该机车乘务员于1996年入路CSX铁路公司成为制动员,1998年晋升为机车乘务员.在事故发生时他已经在这一岗位上工作了14年.他的常规工作是在里士满和费城间驾驶机车,该机车乘务员目前拥有49 CFR Part 240认证在事故发生前的12个月里,他被监管人员观察了103次.在所有观察期间他都严格遵守了铁路的规定和程序
该列车长于2011年入路.经过培训他于2012年1月开始工作,在那一年里他连续休假6-7个月.由于资历有限,他一直被列在“额外名单”上以便在没有正式员工时顶替其他工作。他很少在里士满到费城的地区工作;然而他表示他已经“合格”,对被分配到这项工作感到很舒服.在事故发生前的12个月里这名列车长被监管人员观察了78次,除了一次被提醒完成有关指定列车停放位置的报告外其余都严格遵守了铁路的规定和程序
机车乘务员和列车长都参加了所有必要的培训课程,包括“运输员工危险品意识”课程.根据手机记录,事故发生时机车乘务员和列车长都没有使用手机.列车工作人员没有在事故发生后接受毒理学测试也没有被要求这样做他们的工作时间符合《居屋计划》有关铁路雇员的规定(《联邦法规》第49章第228部)2名乘务员都报告说他们在2013年5月27日晚上有充足的睡眠,第二天也感觉休息好了
车辆信息
事故货车
事故卡车是一辆2003年的Mack CV713花岗岩重型自卸货车.司机经常驾驶它且对操作很熟悉.他说在事故发生当天他没有观察到车辆的运行有任何异常.根据VECU的数据:在事故发生时这辆卡车已经行驶了327,497mile,该车总重62,000磅.根据巴尔的摩回收中心(Baltimore Recycling Center)在事故发生当天早上开具的重量通知单,这辆货车的空车重为34340磅.由于碰撞后的状况,无法获得各个轴的重量
使用充气过度的轮胎的主要后果包括轮胎磨损不均匀和爆胎的风险增加;然而在这种情况下过度充气的轮胎在碰撞过程中完好无损
由于车辆损坏,空气和制动系统的直接功能检查也被排除在外.然而除两个制动器外所有制动器的推杆行程测量结果都处于或在最大调整限制范围内防抱死制动系统(ABS)传感器按设计安装在4个车轮上.4号轴左侧的轮速传感器引线被切断,绝缘材料的末端磨损.表明在碰撞前已经被切断了一段时间.虽然4号轴左侧的轮速传感器线路断裂会使两个驱动轴左侧的ABS失效,但刹车系统将恢复到非ABS
车轮速度传感器电线切断的影响将仅限于驱动轴的左侧,不会影响ABS的其余部分
关于轮胎观察到的损坏情况与与列车碰撞以及随后与土堤碰撞所造成的损坏是一致的.这辆卡车的所有轮胎都低于轮胎制造商规定的每平方英寸120磅(psi)的最大压力.左转向轴轮胎的充气压力为143 psi
NTSB调查员检查了货车的机械状况,包括转向和悬挂系统,轮胎,变速器,空气和制动系统以确定可能影响车辆操纵或控制的部件,调查人员还审查了车辆维护记录和召回数据库以寻找可能导致车辆状况的因素.由于车辆碰撞后严重损坏，无法对转向系统进行功能检查;然而附近一家企业的视频监控记录显示:货车在进入平交道口之前成功地通过了一段弯道.此外悬挂系统组件的损坏与车辆的整体损坏一致,似乎与碰撞有关
货物列车
Q40927次货车由2台机车重联牵引,本务机车ES44DC 5310,由通用电气制造.重联机车SD50-2 8583由EMD制造.列车编组45辆(14载货31空)总重2890吨,计长82.5;本务机车的空气喇叭是一个中央安装的5音Nathan K-5HL-R2型高音风笛.这五种音调的基本频率分别为261、311、370、470和512Hz.”碰撞后试验表明机车喇叭的声级符合要求
此外机车配备了一个头灯和左右辅助灯(沟灯)第49篇CFR 229.125要求在机车运行前和运行过程中辅助灯和前照灯必须持续照明,除非铁路运行规则,时刻表或特殊说明有规定,除非联邦铁路局不批准这种例外.列车运行监控显示:前头灯和辅助灯在撞击前和撞击时都亮着.查看附近设施的监控录像显示:当列车接近道口时,车头灯明显亮着.调查人员查看了16个视频图像(帧)从车头灯进入视野到撞车时间,代表了大约1s的时间.在几个画面中调查人员在左右辅助灯附近观察到可见的亮度点
损毁情况
自卸货车
本务机车撞上了货车的右侧,靠近后驱动轴.货车被撞后旋转翻倒,停在轨道西北的土坡上.如下图所示:货车遭受严重损坏
司机的座位已经就位;然而由于司机室的挤压损伤,座椅同时接触到司机室后部和方向盘.司机的安全带被发现未扣并被收回,悬挂在驾驶座位置左侧的上部连接点上
Q40927次货物列车
15辆脱轨货车中有3辆(7,8和15号车厢)其他脱轨的车厢里有非交通部监管的商品或者是空车.下图显示了事故发生后脱轨车辆的位置;表格描述了每辆脱轨车的车种,载重,货物和火灾损失.此外还提供了有关载有危险物质和非DOT管制物质(对苯二甲酸)的汽车的详细信息,这些物质在事故后的火灾中涉及危化品
7号车厢(UNPX 128076,如下图所示)是一辆美国铁路协会C712型双舱圆柱形铝盖料斗车.装载了218,279磅氯酸钠晶体(危险等级5.1,氧化剂)这辆货车在本次事故后的爆炸中被毁,里面的货物全部泄露了
氯酸钠化学式NaClO3,在工业上用于漂白纸张和纸浆.它的材料安全数据表将其描述为一种无机的白色到黄色的结晶固体,是一种强氧化剂.它的晶体在外观上与食盐相似;无臭且易溶于水.该材料的比重为2.49,熔点为248°C(478°F)由于其氧化性质加速有机材料(如木材,纸,油或衣服)的燃烧并增加火灾的强度.它在265°C(510°F)分解并释放氧气,它以固体或液体的形式与所有有机物和一些金属剧烈反应
8号车厢(GATX 61416,如下图所示)是一辆DOT-111A100W5型罐车,含有氟硅酸(危险等级8,腐蚀性液体)残留物.空车重约29吨,这辆罐车没有发现液体泄漏的迹象
氟硅酸又称氢氟硅酸,化学式H2SiF6,主要用作饮用水的氟化添加剂.通过直接接触,吸入或摄入,对皮肤,眼睛和黏膜具有极强的腐蚀性,材料不易燃;然而在火灾中它可以与许多金属反应产生易燃易爆的氢气.氢氟硅酸在108°C(227°F)以上分解,产生有毒刺激性和腐蚀性烟雾,包括氢氟酸和四氟化硅
15号车(HOKX 111773)是一辆装载等级DOT-111A100W5的罐车,装有199,000磅氢氧化钠溶液(危险等级8,腐蚀性液体)罐车外壳和配件没有损坏,这辆车也没有泄漏任何物质
氢氧化钠化学式NaOH.该溶液不可燃.这种物质本身不燃烧但加热后会分解产生腐蚀性或有毒气体,容器加热后会爆炸.氢氧化钠溶液会严重刺激皮肤,眼睛和黏膜.误食有毒,对金属和组织有腐蚀性
9,10,11号和12号车总共装载了795,496磅对苯二甲酸.这是一种不受DOT监管的商品.9号和10号车卷入了事故后的火灾
对苯二甲酸分子式为C8H6O4,是生产聚对苯二甲酸乙二醇酯的前体,这是一种热塑性聚合物树脂,用于生产饮料,食品和液体容器.它是一种羧酸,可以被强氧化剂氧化并产生热量.该材料的比重为1.51,闪点260°C(500°F)自燃温度为496°C(925°F)对苯二甲酸被认为是稳定的机械冲击但它可以在高温下燃烧,其粉尘可以在空气中形成爆炸性混合物.在火灾中它会产生刺激性和有毒的气体和烟雾
列车和轨道损坏
对铁路设备,车厢和机车以及轨道结构的破坏估计分别为502920美元和10万美元.前15辆货车跟随机车在离铁路道口约500ft处脱轨.含有氯酸钠的铝料斗车(UNPX 128076)在碰撞后的火灾和爆炸中报废,其他几辆车也有热损坏.枕木在爆炸中被炸飞,表面留下了一个坑.这一地区的两组钢轨上都少了大约80ft的枕木.线路以南的植被被烧毁,树木被剥落或拔起;受损区域延伸到爆炸中心以南约120ft处
铁路道口信息
事故发生在一条被称为“68街”或“倾卸路”的私人道路和CSXT铁路的交叉路口BAK 87.40 (DOT交叉路口编号140833J).39从运输码头到铁路道口.道路呈现出一个最初的西北方向垂直于铁路,然后它向左弯曲90°并与西南方向的铁路平行约425ft.道路向右弯曲,向西北方向在第一组轨道之前大约150-175ft.在曲线的起始处,它的半径约为120ft;在接近十字路口时半径减小到60英尺多一点.在这一点上曲线结束于第一组轨道之前的短切线段.车道以83-86°角穿过铁路.道路的平均宽度为19-22ft,在弯道处略微拓宽至26-29ft.铺好的交叉面宽度约31.4ft.周边地区的铁轨基本上是水平切线的.但接近十字路口的道路是在一个平面上在西北方向靠近轨道以南30ft的路面高度比轨道低31in.导致该点的坡度为9.6%.在十字路口东南方向稍远的地方等级从8.8到12.3%不等.下图显示了铁路道口的西北方向.在这条道路上没有人行道条纹预先铁路道口警告标志或铁路道口人行道标记.这条私人道路上没有张贴限速标志
从承运码头开始的私人道路(不可见停止标志)十字路口的两边各有一个十字标志牌在东南.在西北侧,标志距离最近的栏杆有17ft.“停止”标志位于每个十字标志的右侧;不过有关标志并不符合《街道及公路统一交通管制设备手册》的规定.联邦公路管理局[FHWA 2009])两个“停止”标志上的黄色油漆都已明显褪色而且在事故发生前两个标志都已从原来的位置转移,标志上都有金属浮雕,上面写着“停止”
“停止”标志本应用来管制向西北方向移动的交通.如下图所示:它背对着巷道,生锈的螺栓孔允许它旋转它是颠倒的且完全被植被遮住了
2013年6月12日NTSB调查人员要求CSXT砍伐道口的植被以改善视线并与马里兰州高速公路管理局(MDSHA)合作进行工程分析以确定升级警报设备的必要性.CSX的应对措施是将距离最近的铁轨约27.5ft的植被移除并在道口的东南入口安装一个“让路”标志;然而它表示它希望MDSHA带头决定是否需要进一步的改进.NTSB还要求MDSHA与CSX合作,在事故道口进行工程研究;然而该机构拒绝了,理由是责任问题以及《美国法典》第23条第130节禁止使用公共资金改善私人道口
铁路道口交通
美国交通部140833J路口的最高授权列车速度为50mph.根据CSX的数据,平均每天的列车班次在7到9趟西南方向的列车,10到12趟东北方向的列车.每日总共有17到21趟列车.此外查看附近安全摄像头的录像显示:公路车辆在白天每天穿越十字路口10到23次
道口土地所有权和责任
道口所在的土地在1851年至1853年间被转让给怀特家族,同时与巴尔的摩和俄亥俄铁路公司签订了路权协议,日期为1954年.这块23.8英亩的土地位于南部,紧挨着铁路.于1972年2月转让给了CSX Realty Inc.的子公司Marley Neck-Patapsco公司
阿尔班废物公司位于CSX财产东南和邻近的一块6.1英亩的土地上.房产记录显示罗布和伊丽莎白·泰勒从1972年2月到1999年1月是这处房产的所有者,泰勒夫妇在1972年购买了这处房产,他们签订了一项协议允许他们使用从房产延伸到道口的私人道路.地役权契约和协议规定:Marley Neck-Patapsco公司有权使用私人道路“没有任何维护该道路的义务”CSX声称这种语言表明它没有维护道路的义务
1999年,普拉斯基68街从泰勒夫妇手中获得了6.1英亩房产的所有权.根据CSX的说法当所有权发生变化时,地役权和维护道路的责任转移给了普拉斯基68街.因此CSX公司声称普拉斯基& 68街有限责任公司是事故发生当日负责维护道路的私人土地所有人
NTSB无法找到CSX公司和普拉斯基68街有限责任公司之间的任何通信或其他支持协议，其中规定了维护十字路口私人道路,标志和植被清理的责任
事故现场的其他碰撞
在事故现场(DOT 140833J)还发生了另外2起道口事故.在这两起事故中都没有造成人员死亡但每次碰撞都涉及货车在穿过十字路口前未能停下来被列车撞倒,一次碰撞发生在1988年8月5日,另一次发生在2014年8月5日.大约是2013年5月28日碰撞事件14个月后这是本报告的主题。.2014年8月发生碰撞事故的卡车运营商是Nova Services Inc.
NTSB调查人员记录了2014年8月5日碰撞事故的初步信息.它也涉及一辆3轴重型货车用于在私人道路上向西北行驶的运输服务,监控录像和车头前方的视频显示:货车从道口标志附近的树叶后面冲出来,速度与在道口前停车的速度不一致.观察到货车继续以相当恒定的速度进入十字路口并上轨道,在那里它被1台CSX机车在第三轴附近撞上.列车运行监控数据记录仪显示:列车正以大约33mph的速度接近道口.在碰撞前机车已紧急制动,机车没有脱轨,当天晚些时候又恢复了运行.卡车被拖离现场,没有人员伤亡的报道.2014年8月5日对十字路口及周边地区的检查显示:与2013年5月28日发生碰撞时相比,标志牌或树叶的清理情况没有明显变化
跨等级盘点程序
交通部道口库存计划的目的是提供一个统一的全国库存数据库以促进提高公路铁路平交道口的安全性.自1975年以来联邦铁路管理局(FRA)一直在管理该数据库
其基于网络的事故预测系统(WBAPS)使用事故数据和平交道口库存数据来估计每年公共交叉路口的预测碰撞.州和地方官员可以使用得出的估算结果来确定可能需要特别关注的公共平交道口并对其进行优先处理,包括物理改进或增强,WBAPS没有提供私人渡口的估计数字
作为道口库存计划的一部分,美国的每个铁路道口都必须有一个唯一的库存编号.铁路公司负责将联邦铁路管理局生成的数字分配到道口的位置,向联邦铁路管理局提交交叉路口库存报告并在道口两侧张贴库存数字.一旦一个库存编号被分配到一个特定的道口,它将永久地保留在该位置和等级十字路口库存中并且不能重复使用.在事故发生时张贴在事故道口路牌下方的紧急通知标志错误地列出了运输部道口编号141518W,这是一公共道口.每天有2,300辆公路车辆通过事故发生后CSX纠正了道口清单,将141518W十字路口指定为关闭并将道口的紧急通知标志修改(后来更换)为“140833J.7
全国公路铁路道口事故数据
NTSB工作人员审查了2003-2012年全国公路铁路平交道口事故和死亡数据.调查人员还考虑了使用中的平交道口的数量和类型.在此期间采用的数据来自等级交叉库存和FRA等级
道口事故数据库:美国联邦铁路局(2011)将铁路道口事故定义为在铁路道口,轨道上的铁路设备和公路行人车辆间的任何碰撞
2003年至2012年,公私两级公路铁路总数量,过境人数分别减少了约11%和8%,在同样的10年期间每年的死亡事故总数下降了大约25%
公共交叉路口的数据没有变化但私人道口的数据没有变化.下图显示了同一时期公共和私人道口每10,000个道口的死亡事故率
2012年美国共有210,222个道口在使用,其中80,582个(38%)是私人道口.同年有232人死于道口事故,其中31人(13%)死于私人道口.在所有的铁路道口事故中重型货车的比例过高
尽管重型货车占注册车辆的4%和车辆行驶里程的9%但在2003年至2012年期间涉及的所有道口事故约占23%.此外涉及重型货车的道口事故导致列车脱轨的可能性是涉及所有机动车的3倍左右(2.6%对0.8%)
铁路道口植被
各种联邦和州法规规定在公路铁路平交道口植被清除《联邦法规》第49条第213.37节规定:“在路基上或紧邻路基的铁路财产上的植被应得到控制以使其不会——(a)对轨道运输设施构成火灾隐患;(b)阻碍铁路标志和信号的可视性(1)沿着路权(2)在铁路道口.”
17个州要求在道口或附近清除植被.马里兰州是没有此类法律的33个州之一,各州针对植被移除的法律差异很大.某些法律规定了道口周围必须保持畅通的距离,还有一些法律规定了哪一方负责维护该区域以下是一些州法律的例子:
伊利诺伊州铁路必须从每个道口两侧500ft的道路上清除所有植被
在明尼苏达州,城镇/市政当局的地方管理机构可能要求铁路,公路当局或私人土地所有者清除公共或私人道口附近的视觉障碍
在密苏里州,所有的铁路都有责任维护它们在公路-铁路平交道口的通行权.从道口的近边缘开始,在250ft的距离内道口必须远离植被,矮树丛或其他碎片
在新罕布什尔州,州交通部门可能会命令铁路清除十字路口周围地区的视觉障碍
CSXT还制定了有关道口植被清除的政策,它包括每年在所有道口喷洒植物以控制杂草,包括私人道口.距离轨道中心两侧各30ft.在任何道口前后200ft的距离,包括道口的所有4个象限.CSX还对十字路口的所有四个象限进行“刷喷”(即覆盖距离轨道顶部15英尺的高度)包括私人十字路口以3年为周期,从轨道中心30ft处在道口前后200ft处进行刷喷.与刷控制计划相结合.当喷洒不能充分,经济或安全地进行时,沿着铁路路权和道路交叉路口切断刷.该政策还规定:植被控制活动应按照所有适用的地方,州和联邦要求进行
根据CSX的记录,靠近事故地点的铁路路基和道口本身每年都要进行喷洒.2013年4月16日,事故发生前6周铁路基和道口植被均被喷洒过
关于私人道口安全的联邦和州法律
根据23 CFR 924.11(b):根据23 USC 130(f)铁路-公路平交道口计划分配给各州的联邦公路安全改善基金仅限于公共道路的安全项目,在MUTCD和AASHTO(2011)几何和视线距离指南中发现的交通控制要求适用于公共公路和某些私人道路的设计.从2014年开始,作为RSIA的一部分,私人铁路道口必须有蓝白相间的紧急通知标志,上面有交通部的十字路口号码,以及行人或车辆操作员可以使用的免费紧急电话号码以报告障碍物.包括马里兰州在内的23个州都有关于私人铁路道口的法律这些定律的例子包括:
要求铁路在安全状态下建造或维护私人道口.通常由州机构规定(加利福尼亚州,新泽西州,俄克拉何马州,南卡罗来纳州和南达科他州)
要求或授权州政府机构在私人平交道口安装或要求安装交通控制或警报装置(加利福尼亚州、佛罗里达州,马里兰州,密苏里州,俄勒冈州)
指定在安全状态下建造或维护私人平交道口的财政责任(康涅狄格州,密歇根州,密苏里州,内布拉斯加州)
赋予公共机构将私人道路和平交道口改造为公共道路的权力(马里兰州,新罕布什尔州)在马里兰州大约一半的铁路道口是私人的.《马里兰州注释法典》《运输条款》中涉及私人道口安全的几项法律包括:
MDSHA和MDSHA批准的任何地方当局可以放置一个在公路的任何铁路道口,地方当局或州的“停止”标志被指定为特别危险,法律进一步要求司机遵守
停止
一般情况下公众使用的私人财产的所有者可以设置交通控制设备,目的是控制交通但这些设备必须符合国家MUTCD
$8-639(b):州交通部长有权批准修建或改造铁路平交道口或更换道口保护设备并施加必要的条件以确保公共安全
$8-640(a):在公路和铁路的每个道口,铁路公司有义务保持其路基和高速公路处于适当的维修状态以提供绝对安全方便的接近和穿越轨道;或经MDSHA批准,建设铁路等距
8-640美元(b): MDSHA可以放弃,搬迁,建造或重建任何对公众旅行危险或不方便的铁路道口或铁路道口或建造铁路道口
听觉研究
2013年9月4日至5日,调查人员回到事故现场测量了一辆样车在各种条件下驾驶室内的环境噪声.在货车内部距离道口的不同距离以及在不同的发动机工作条件下进行了测量和定性观察.由于测试是在一组活跃轨道上的道口进行的,因此无法控制列车的速度和方向.货车的窗户在所有测试中都是关闭的,除了一次外货车内的观察者都能听到列车接近道口时的喇叭声.在观察者没有听到轰鸣的情况下,货车被放置在距离十字路口300ft的地方
原因分析
介绍
2013年5月28日下午13:59左右,一辆载着垃圾的重型自卸货车沿着马里兰州巴尔的摩县罗斯代尔的一条私人道路向西北方向行驶通过9一处无人看守铁路道口.大约在同一时间一列西南方向行驶的CSX货物列车正以49mph的速度接近道口.道口没有栏杆或灯等主动警告装置.唯一可见的标志是一个道口标志和一个紧急通知标志,上面写着错误的十字路口标识号
如前所述,道口的设计和植被生长阻碍了靠近的CSX列车东北方向的视线
标题49 CFR 392.11规定:CMV应“在接近铁路道口时以允许所述商业机动车在到达该道口最近的轨道之前停止的速度行驶,并且在采取适当的谨慎措施以确定路线畅通前不得在该道口上行驶或超过该道口”
分析了该地区一栋建筑的安全视频,货车的VECU和列车运行监控数据以及面向前方的机车前置摄像头以评估货车和列车的相对位置.当货车的前部到达道口时,列车距离十字路口约312ft,时速49mph.此时货车距离最近的股道25ft.时速13mph.植被完全遮住了货车司机的视线.下图描述了卡车和火车在该位置和时间的相对位置.在通过植被后,货车司机没有减速或停车以确保线路畅通,大约1.6s后货车前部开始越过最近的线路.大约2.8s后列车在货车后部驱动轴附近的右侧撞上了货车.NTSB的结论是:如果司机在穿越十字路口前减速并停车.他就可以看到列车,进而事故就可以避免
下面的分析讨论了司机没有在十字路口停车的可能原因.以及改善铁路道口安全的潜在对策.此外还描述了调查结果显示的不安全状况
具体来说以下安全问题将被更详细地讨论:使用免提手机引起的分心
FMCSA对新进入的汽车承运人的监督
防止患有未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的司机获得无限制医疗证明的系统
解决私人铁路道口安全问题的系统
在列车上靠近氧化性和易燃或可燃物质
NTSB调查人员检查了事故列车和货车,没有发现与事故有关的预先存在的机械状况.列车运行监控显示:在通往道口的几英里内列车工作人员一直保持列车低于轨道的速度并且在接近道口时按响了机车喇叭,尽管他们并没有被要求这样做.监控录像显示:机车头灯和辅助灯都亮着,这位货车司机持有现行的CDL驾驶证,有几年驾驶自卸车的经验,也对自己的车非常熟悉
毒理学测试结果证实了司机的自述,即他在事故前没有使用过毒品或酒精.事故发生时或附近没有降水路面干燥,调查人员还检查了列车车厢的状况和装载情况,特别关注在事故发生后爆炸中被炸毁的氯酸钠料车.料斗车未发现任何机械缺陷,装载重量在可接受范围内
因此NTSB得出结论,以下因素都不是造成事故的原因:(1)货车的机械状况(2)列车的机械状况(3)司机的经验或驾驶证(4)酒精或药物使用(5)天气(6)列车通过道口的操作.此外NTSB得出结论:氯酸钠料车的机械状况和装载都不是氯酸钠泄漏或脱轨后爆炸的原因
应急人员及时收到了关于所有危险物质的身份和位置的有效信息.这使他们能够建立适当的禁区并使用适当的设备来衡量对社区的影响,IC协调对火灾和爆炸涉及的材料进行了彻底的评估,由此产生的灭火活动是有效的.NTSB的结论是应急响应和灭火活动是及时有效的
驾驶分心
调查人员认为,货车司机在接近铁路道口时的手机通话是否导致他未能放慢车速或注意到驶来的列车.司机报告说,货车上的收音机因为他在用手机而关闭了.此外从他的陈述和监控录像可以证明:司机通常不会在道口停车.他声称如果不靠近轨道很难看到迎面而来的列车.他说他是靠机车喇叭声来提醒他火车正在驶来
机车喇叭声的可听性和司机期望
火车喇叭声要成为一种有效的警告装置,司机必须能够探测到声音并识别它.同时通过采取适当的行动做出反应.来自本务机车正面视频的音频数据显示:当列车接近道口时喇叭响了3次.下表显示了鸣笛的次数以及机车前部和货车受到冲击时的相应位置,最后一声喇叭声大约在碰撞前6s开始,当时货车距离十字路口大约72ft.碰撞后的测试显示:机车喇叭的音量符合监管标准.在事故发生后一项使用样本车辆对道口的机车喇叭声进行了研究.结果发现在各种条件下在列车到达道口前司机室里的观察者就听到了喇叭声
尽管有证据表明机车喇叭声已经响起,而且在货车驶近道口时.司机在司机室里就应该能听到.但司机表示他直到相撞前才听到喇叭声,除了考虑司机使用手机是否分散了他对机车喇叭声的注意力之外,调查人员还考虑了他的听力障碍或他对十字路口有列车的预期是否影响了他检测喇叭声的能力
货车司机告诉调查人员:他的左耳有“高音调耳聋”这是他在BCFD工作时被诊断出来的.他没有报告他的右耳有任何听力问题,医疗记录或交通部健康检查报告也没有显示任何程度的听力损失.此外高频听力损失不太可能影响听到机车喇叭声的能力,因为机车喇叭声并不在高频范围内.由于司机报告说经常听到十字路口附近的火车喇叭声,因此不太可能是听力障碍导致他在事故发生时听不到机车喇叭声
关于司机的期望研究表明:发现机车喇叭的概率受到司机是否期望遇到机车的影响.具体来说那些认为道口有列车的可能性很大的司机更有可能察觉到机车喇叭声.在这种情况下尚不清楚司机在道口的经历是否会让他期待列车接近.尽管司机声称他多次听到列车接近道口但他也报告说除非听到机车喇叭声,否则他通常不会在道口停车.因此不可能确定车祸发生时司机是否预料到机车会在十字路口出现或者这种预期是否影响了他对喇叭声的注意力
免提便携式电子设备
关于分心,司机没有报告在他接近道口时车内或车外有任何分心但他报告说他正在打电话.事故发生前大约18s第一辆机车喇叭声响起前1s.他接了一个语音电话,他说他用的是免提耳机.发起呼叫的人接受了NTSB调查人员的问话并承认在电话突然结束前他与司机通了很短的电话.在模拟器和仪表车辆中进行的研究表明:手机通话包括免提通话可以显著增加认知分心(Strayer等人2013年)和司机对听觉警告的反应时间(Mohebbi和Gray 2009年)因此NTSB得出结论:货车司机因为接打电话而分心
马里兰州的法律和联邦法规都没有禁止司机在驾驶时使用免提手机.这名司机也是该公司的老板.他表示公司没有关于驾驶和使用手机的书面规定但他口头建议员工在操作公司车辆时使用免提设备.这名司机在车祸发生时坦率地告诉调查人员他使用手机的情况以及他建议司机在开车时使用免提设备的事实.都表明他没有意识到使用免提手机造成的认知分散的风险
司机分心越来越被认为是一个严重的安全问题.消除交通中的分心是目前国家运输安全委员会最想要解决的问题之一.美国国家公路交通安全管理局(NHTSA 2014)报告称:2012年有3328人死于分心司机引发的车祸;其中378人死于因使用手机而分心的交通事故.由于在确定车祸中使用手机的作用方面存在固有的挑战,这些数字可能低估了问题的真实范围
NTSB使用便携式电子设备(PED)一词来指代手机和其他设备如音乐播放器或导航系统,这些设备没有集成到车辆中.研究表明:操作PEDs时的视觉-手动干扰(Hickman等2010年)和使用不用手的PEDs时的认知干扰(Strayer等2013年)都显著影响驾驶员的驾驶表现.尽管使用免提设备来操作PED可能在一定程度上减轻与某些子任务相关的视觉运动干扰,如键入电话号码但它并不能减轻与驾驶时参与谈话相关的认知干扰
以前的安全建议
2010年3月26日,肯塔基州曼福德维尔发生了一起重大交通事故,共造成11人死亡.事故是由一名半挂车司机在使用手机时分心引起的.NTSB (2011b)建议FMCSA:
禁止所有商用驾驶执照持有人在驾驶时使用手持和免提移动电话紧急情况除外
2011年12月,FMCSA和管道和危险材料安全管理局(PHMSA)发布了一项最终联合规则:49 CFR 392.82,3特别禁止州际货车和公交车司机在驾驶车辆时使用手持手机;然而该规定并没有禁止免提使用PED.相比之下自2008年以来,所有从事列车运动的铁路员工都被禁止使用所有的个人防护用品.2013年5月由于FMCSA没有完全满足安全建议H-11-26的意图,NTSB将建议重新归类为“封闭不可接受的行动”
NTSB还呼吁各州解决因驾驶时使用电子设备而导致的注意力分散问题.在对2010年8月5日密苏里州灰峰镇发生的致命多车碰撞事故进行调查后,NTSB向所有50个州和哥伦比亚特区提出了以下建议:
(1)禁止所有司机在非紧急情况下使用便携式电子设备(用于支持驾驶任务的设备除外)
(2)使用国家公路交通安全管理局的高能见度执法模式来支持这些禁令
(3)开展有针对性的宣传活动,使驾车者了解新法律及其执行情况并警告他们在驾驶时非紧急使用便携式电子设备的危险
调查数据和安全建议
根据公路安全保险协会(跟踪各州司机安全法律)的数据:截至2014年6月,44个州和华盛顿特区禁止所有司机在开车时发短信,13个州和华盛顿特区禁止所有司机在开车时使用手持手机;37个州和华盛顿特区禁止新手司机使用手机.到目前为止还没有一个州禁止所有司机使用PED.最近的一项全国性调查发现:大多数司机认为开车时打电话对他们的人身安全有一定(30.9%)或非常(57.7%)严重威胁;然而同样的调查还发现大约2/3(67.2%)的司机在过去30天内开车时打电话,超过1/4(27.9%)的司机在开车时经常或经常打电话(AAA交通安全基金会2014年)
调查还显示司机对使用手持和免提手机的感觉不同.在AAA基金会的调查中认为司机在开车时使用免提手机是可以接受的(61.8%)而认为使用手持手机(31.0%)的受访者几乎是前者的2倍.此外在赞助的一项针对6000多名受访者的调查中41%的人表示:当司机用免提设备打电话时他们作为乘客会感到安全.相比之下如果司机用手持手机打电话只有10%的人会感到安全(Schroeder等人,2013年)
NTSB继续认为:驾驶时使用免提的PED会造成不必要的安全风险.现行法律禁止使用手持但不禁止使用免提的PED这可能会助长一种环境,使司机错误地认为使用免提的PED与根本不使用PED一样安全.罗斯代尔铁路道口相撞的情况表明:免提谈话的分心可能会导致灾难性的结果.因此NTSB建议FMCSA修改49 CFR 392.82,禁止CDL持有者在驾驶商用车辆时使用免提PED,紧急情况除外.此外NTSB向各州重申新安全建议
FMCSA监管
阿尔班废物作为新进入者
阿尔班废物公司从事州际和州内业务.在事故发生时该公司已经经营了大约2年,被归类为新进入者.FMCSA没有对该航空公司进行检查但经过了马里兰州警方的安全审计和路边检查,发现了许多安全缺陷.此外在事故发生前的2个月内承运人已经超过了不安全驾驶BASIC的警报阈值,在事故发生后的CR中FMCSA发现公司不符合几项FMCSA.导致安全评级“不令人满意”不合规的领域涉及承运人
(1)药物和酒精计划
(2)司机资格文件
(3)HOS
(4)维修计划:根据CR很明显该公司在涉及的几个领域从未遵守过规定.因此NTSB得出结论:阿尔班废物公司从注册为承运人到事故发生,表现出持续和严重的不遵守FMCSA的模式
CR中记录的一些违规行为之前在安全审计或路边检查期间被记录下来.根据公司安全审核不合格,OOS率高等问题,FMCSA多次与航空公司进行书面联系
下表显示了自2011年2月阿尔班废物公司成立以来的事件时间表.该表显示FMCSA反复记录缺陷,承运人反复完成必要的文书工作以保持运营.然而尽管有书面承诺该航空公司没有做出必要的改变来提高安全性和遵守规定,FMCSA也没有核实该航空公司在这方面的进展.NTSB的结论是:FMCSA自2011年11月以来就意识到阿尔班废物的问题但没有采取足够的措施确保承运人遵守规则.否则阻止其运营
公司被归类为“新进入者”的时间超过31个月,几乎是正常的18个月试用期的2倍.从表面上看,在此期间运营商受到了密切监控和严格审查.在阿尔班废料厂的案例中尽管新进入者的安全审计发现了问题,但这些问题从未得到补救——这表明新进入者项目存在缺陷
以前的安全建议
在2002年6月9日德克萨斯州洛林附近发生的半挂车碰撞事故的调查中,NTSB(2003)将重点放在了对新进入者的监督上.在这种情况下一家汽车承运人已经运营了22个月,没有遵守许多FMCSA.但除了路边检查外没有受到任何监督.NTSB的结论是:FMCSA的新进入者安全保证流程缺乏有意义的保障措施,无法确保承运人了解,理解并拥有安全管理系统以遵守规定.NTSB建议FMCSA:要求所有寻求运营授权的新汽车承运人在获得新进入者运营授权之前至少通过以下方式证明其安全适应性:
(1)通过考试证明其对《联邦汽车承运人安全条例》的了解
(2)提交一份综合计划,证明该汽车承运人已建立管理体系以确保遵守《联邦汽车承运人安全条例》
(3)通过联邦汽车运输安全管理局的安全审计，包括车辆检查
2003年6月,FMCSA同意“期望新的汽车承运人计划其运营和记录保存系统以确保遵守是合理的”然而该机构认为:只有在公司开始运营后才能进行有意义的审查并指出新进入者安全审计是进行审查的时间.2008年8月FMCSA开始应用一种逃避检测算法筛选流程,在授予运营权限前识别与安全表现不佳的客运公司相关的公司信息.在这些FMCSA行动的基础上以及该机构对取得进一步进展的承诺,安全建议H-03-2被归类为“开放可接受响应”.然而NTSB指出:FMCSA尚未完全解决该建议
NTSB(2012)在对2011年5月31日发生在弗吉尼亚州多斯维尔附近的客车车道偏离和翻车事故的调查中发现:该客车运营商直到运营近2年后才进行安全审计.虽然该公司没有有效的安全计划并且在三个重要领域存在安全缺陷,但它通过了新进入者审计,FMCSA确认了其运营权限
根据调查的结果,NTSB重申了安全建议H-03-2并建议FMCSA:
作为新进入者安全审计的一个组成部分,与每个新进入者汽车运输公司审查一个结构化的过程,如安全管理周期以确定安全风险的根本原因并维持有效的安全保证计划
在回应安全建议H-12-31时FMCSA回应称:已将安全管理周期(SMC)纳入其CSA执法计划的调查中.FMCSA还报告说,它已经对其调查人员和汽车承运人安全援助计划(MCSAP)人员进行了关于培训并在其网站上发布了关于SMC的信息.NTSB回应说,尽管这些努力令人鼓舞,但它将安全建议H-12-31重新归类为“开放式不可接受响应”因为SMC尚未纳入新进入者的安全审计
阻塞性睡眠呼吸暂停
事故司机
2007年,货车司机被诊断出患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停.与一般驾驶人群相比这种睡眠障碍与机动车碰撞风险显著增加有关(Tregear和其他人,2009年)司机接受了CPAP治疗;
然而他没有按处方服药也没有开始治疗,也没有在随后的运输部商业司机健康考试表格上记录诊断结果.在接受NTSB调查人员询问时这名司机声称:自2007年确诊后他的体重有所减轻,不再出现症状.然而从2007年到2013年他的11次体重记录显示:他的BMI从未低于35.此外他2010年和2012年的医疗记录表明他继续感到疲劳.司机在事故时的BMI(38.4)和他自己报告的打鼾和白天疲劳都是OSA的强烈危险因素(Hartenbaum和其他人,2006年)
根据《联邦法规》第49条第391.41(b)款第(5)款:“一个人在身体上具有驾驶商用机动车的资格,如果此人没有确定的病史或临床诊断为可能影响他/她安全控制和驾驶商用机动车能力的呼吸功能障碍.”在事故司机的案例中,2007年2月诊断出他严重阻塞性睡眠呼吸暂停的同一位私人医生在9个月后证明他有医学资格但在交通部健康体检表格上没有提及阻塞性睡眠呼吸暂停.2010年2月在私人医生再次证明该司机合格的同一天,记录显示该司机抱怨疲劳.尽管医生在2010年5月为另一项睡眠研究写了一份转诊报告但司机没有接受测试
NTSB的结论是:货车司机患有严重的,未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停;可能影响了他的警觉性但他没有在DOT健康检查表格上披露这一诊断并继续作为CMV司机驾驶;此外,尽管他的私人医生知道他有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停但他有两次对司机进行了体检.在事故发生后的调查中FMCSA传讯司机在法医证明书上做了虚假记录;但是没有采取行动取消他的医疗证明或要求他提供治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的证据
安全建议
这次事故的情况是,在FMCSA因其在法医证明书上做了虚假记录而被传唤后司机并没有在医学上被取消资格.这表明除了为司机,雇主和医生提供有关OSA的指导外,FMCSA还应该制定一项政策,向有权取消或限制医疗证明的州或其他机构报告与医疗相关的违规行为.因此NTSB建议FMCSA开发一种系统,当FMCSA调查人员发现可能导致司机医疗资格丧失的违规行为时将通知负责签发商业司机医疗证明的当局
私人铁路道口安全系统
事故平行线
当NTSB的调查人员问货车司机为什么不在道口前停车观察时,他说他不喜欢在道口前停车.因为他“必须在轨道附近停车才能看到东西”.用三维扫描仪进行后灰测量的结果以及用一辆样本车进行的测试表明当货车的前部朝向西北，在距离最近的钢轨15ft的私人道路上行驶时,由于道路弯曲和植被的原因,向右看的司机只能看到轨道下面约230ft的地方.可用视距远低于AASHTO(2011)和FHWA(2007)为73.5ft长的半挂车在水平90°单轨交叉处指示的1205ft的清净视距
调查人员估计:司机必须将货车的前部距离最近的钢轨约7-8ft才能看到1000ft或更远的轨道分析还表明,在道口附近存在明显的水平巷道曲线
随着倾斜的交叉角(83-86°)进一步减少了视距三角形,这已经受到植被生长的负面影响.NTSB的结论是:铁路道口附近的植被和陡峭的水平曲线限制了货车司机在接近交叉路口时看到迎面而来的列车的能力
在事故发生后的几个月里NTSB的调查人员还评估了附近4个铁路道口的安全性.其中3个是私人的,1个是公共的.他们发现每个私人道口都有与事故路口相同或更严重的能见度障碍.2013年6月12日,NTSB调查人员要求CSX砍伐事故路口的植被以改善视线并与MDSHA合作进行工程分析,以确定是否需要升级警报设备.作为回应CSX修剪了距离最近铁路约27.5ft的植被并在十字路口的西北方向安装了一个YIELD标志.但表示希望MDSHA在诊断过程中发挥主导作用以确定是否需要进一步改进.虽然马里兰州法律似乎赋予MDSHA评估和修改私人道口的权力但该机构拒绝了.理由是责任问题以及美国联邦法典第23条第130条禁止使用联邦资金改善私人道口
公私合营设计和维护责任
在本次调查中观察到的私人铁路道口的视距不足以及多方缺乏全面应对措施来解决事故道口的安全缺陷.反映出影响私人平交道口安全的更大问题.这种十字路口的设计和维护通常由私人土地所有者和铁路公司之间的协议来管理.如第1.8节所述:CSX和马里兰州都不承担在十字路口清除植被或张贴标志的责任.尽管这次事故很严重但这个问题并没有得到解决.2014年8月5日在同一道口又发生了一次碰撞.当天对过境点和周围地区的检查表明:能见度仍然有限
2014年8月11日CSX发表声明:
无论故障是什么,列车事故都会危及旅行的公众CSX的员工,邻居和环境.由于CSX致力于将此类风险降至最低.因此CSX正在积极研究在事故路口可以采取的额外安全措施.本周CSX正在拆除十字路口附近的所有树木,灌木和围栏.这将提高十字路口和接近十字路口的道路的能见度,增加司机收到接近列车的通知的机会
在树叶和围栏消失后,CSX将重新评估十字路口的能见度并评估可能的额外措施
2014年8月25日,一名NTSB调查人员记录了事故等级交叉路口周围的区域并观察到交叉路口的所有四个象限都发生了大量的树木和其他树叶被清除的情况.此外在道口的两个入口都安装了“停止”标志和“私人道口注意”的标志
以前的安全建议
长期以来NTSB一直呼吁改善私人平交道口的安全.例如NTSB(1998)在其关于被动平交道口的安全研究(该研究基于对60起公路-铁路平交道口碰撞事故的调查)中涉及了广泛的安全问题.包括视距不足与碰撞之间的关系以及为私人道口的安全建立明确责任的必要性作为研究的结果，NTSB建议交通部与各州一起
在两年内确定政府对私人公路-铁路平交道口安全的监督责任并确保这些道口的交通管制符合《统一交通管制设备手册》的标准
根据交通部的承诺，该建议在2004年被归类为“开放可接受的响应”.其中包括联邦铁路局计划对私人交叉路口相关问题进行调查。2003年，根据各州的总体反应,向各州提交的配套建议H-98-35安全建议被重新归类为“封闭-不可接受的行动”;然而有七个州的建议被归类为“不可接受的行动”
在完成被动平交道口安全研究不到1年后NTSB(1999)得出结论:1998年6月18日印第安纳州Portage发生的客运列车和长组合车辆相撞事故的可能原因是联邦,州和私人机构在消除事故平交道口安全问题方面采取了无效的行动
根据调查结果,NTSB建议交通部:
消除私人和铁路道口在提供资金或要求实施安全改进方面的任何区别
DOT监管
专用铁路道口
在1998年12月23日写给国家运输安全委员会的一封信中,运输部明确了对私人交叉路口安全的监督责任，指出:“运输部认为这是改善整体交叉路口安全的必要步骤.”然而在接下来的几年里,运输部在解决私人道口安全问题上并不成功
例如在1999年,FHWA建议在MUTCD中增加定义私人公路-铁路平交道口的语言，并发布这些十字路口的交通控制设备标准为了回应这一提议,NTSB将安全建议I-99-2列为“开放可接受响应”.然而该机构最终没有做出这些改变.理由是铁路行业和各州对经济影响和对私人道路的管辖权表示反对.此外1997年交通部在其《国家经济十字路口交通效率法案》(National Economic Crossroads Transportation Efficiency Act)重新授权的一揽子计划中,提出了一项建议允许使用联邦(第130条)安全基金来改善满足公众需求的私人十字路口;然而国会在1998年《21世纪交通公平法案》中没有包括这一条款
2006年联邦铁路局开始对私人交叉路口进行安全调查.调查结果包括34项:
目前存储在私人道口清单中的数据通常不是最新的,不适合大多数分析.而且从历史上看也不是为了支持有效的资源分配
由于缺乏连贯的政策或监管结构导致私人过境点存在冗余,设计不足和/或维护不善的情况,由于在私人道口发生事故司机只占人口的一部分.碰撞和脱轨的风险意味着列车乘务人员,列车乘客和道口附近的其他人可能会暴露在脱轨设备或危险物质释放的环境中.因为十字路口的标志是不一致的.而且根据十字路口的不同会有很大的变化,很明显最低标准是必要的
人口的增长,土地使用的变化以及近期和预计的铁路和公路交通的增长都表明私人路口的事故风险可能会继续增加.因此如果不确定并有效实施改善私人过境安全的新举措,事故发生的机会以及人员伤亡的机会也将增加
NTSB的结论是:在过去20年里,交通运输部在改善政府对私人公路-铁路道口的监管方面所做的努力基本上是不成功的.因此NTSB将安全建议H-98-32和I-99-2重新归类为“关闭不可接受动作”.此外NTSB还得出结论:由于私人公路-铁路平交道口继续对司机,机车乘务员和乘客以及周围社区的安全与健康构成威胁.因此需要采取行动确定高风险的私人铁路道口并在地方层面实施安全改进
道口库存
尽管缺乏资金,道口清单是关于美国私人铁路道口的最佳信息来源也是识别高风险道口的潜在手段.各州目前使用平交道口库存数据,使用FRA WBAPS等工具来识别高风险公共交叉路口.此外一种新的工具——铁路道口定位智能手机移动应用程序——可以用来定位道口并向联邦铁路局报告安全问题
在调查的早期阶段,人们对事故过境点的交通部编号以及该过境点是公共的还是私人的存在混淆.最终确定道口的紧急通知标志不正确.道口库存数据库中也有相应的错误.尽管一些错误在崩溃后的几周内得到了纠正,但其他错误在数据库中保留了6个多月.这些错误与2010年联邦铁路局的发现是一致的,即道口清单中的数据不是最新的
为了响应RSIA更新道口清单的指令:联邦铁路局于2012年10月发布了一份规则制定建议通知(NPRM)“国家-铁路道口清单报告要求”.根据NPRM道口清单旨在提供一个统一的数据库,可以与公路-铁路道口碰撞文件合并以分析公共和私人机构以及铁路行业和学术界改进计划的信息.NPRM提议要求铁路公司提交所有新的公共和以前未报告的私人公路-铁路交叉路口和小路交叉路口的信息并定期更新数据.美国交通部(2013年)监察长办公室的一份报告指出:联邦铁路局错过了RSIA要求的几项规定的法定截止日期包括涉及道口库存的规定
安全建议
数据收集与风险评估
由于私人道口的库存和碰撞数据是有限的,且这些数据有可能因最终规则而改善.NTSB建议联邦铁路局要求公共和私人铁路道口的报告水平相同.NTSB还建议联邦铁路局开发一种算法使用平交道口库存和事故历史数据,为私人铁路道口提供年度碰撞预测估计,类似于其用于公共平交道口的WBAPS工具并使结果易于为各州,铁路公司和公众所使用
基于平交道口库存数据的碰撞预测估计可以作为识别高风险私人铁路道口的重要工具.然而这种系统在很大程度上依赖于以前的碰撞数据来预测未来的事件.此外联邦铁路局用来估计事故预测值的WBAP工具没有包括几个关键的十字路口特征,包括视线距离,当地地形和危险物质运输.铁路人员可以通过在十字路口进行第一手观察来补充平交道口库存数据以识别视觉障碍或其他危险.同样铁路公司也知道哪些路线最有可能运输危险材料
由于铁路公司定期检查轨道并清除路权上的植被,他们在识别和纠正某些危险状况方面处于独特的地位.因此NTSB建议美国铁路协会和美国短线和区域铁路协会制定并向其成员传播一个示范项目,用于铁路(1)评估其领土内私人公路-铁路平交道口的安全性,包括识别能见度障碍和其他增加平交道口碰撞风险的因素;(2)与土地所有者和社区合作进而降低风险
安全改进
一旦确定了高风险的铁路道口就必须实施相应的安全改进政策.如前所述,17个州要求清除铁路道口或附近的植被,23个州制定了处理私人道口各方面问题的法律
植被清除法通常规定了道口周围必须保持清晰的距离或规定了负责维护周围地区的各方.关于处理私人过境点安全问题的法律,各州有相当大的差异;然而有几个州要求铁路公司在安全状态下建造或维护私人道口
在对联邦铁路局平交道口安全管理的审计中交通部监察长办公室(2007年)发现了689份涉及有记录的视线障碍的道口碰撞报告并得出结论:“联邦铁路局无法保证在大多数州的被动道口解决视线障碍问题.”交通部呼吁联邦铁路局与HWA合作,为各州制定模范立法,通过解决仅配备标志,路面标记和其他被动警告的道口的视觉障碍来提高安全性
这一建议反映在RSIA第203条的语言中要求联邦铁路局作为交通部长的代表,与联邦HWA和各州协商
制定并向各州提供示范立法,规定在仅配备被动警告的铁路道口解决视线障碍,包括植被生长,地形特征和固定的铁路设备以提高安全性,这是交通部监察长在第1号报告中建议的
2011年联邦铁路局发布了一项示范法(《被动公路-铁路平交道口的足够视距法》)以解决公共和私人被动铁路道口的视线障碍问题.载于本报告附录B的示范法包括要求定期评估被动平交道口的视线距离;改善视线距离的措施,包括清除障碍物或安装交通管制装置;以及对拒绝减轻视觉障碍的私人业主的处罚
示范法要求各州将私人道口纳入其消除或减轻被动铁路道口视线障碍的努力中.然而,尽管示范法有潜在的安全效益也有联邦铁路局的推广但自该示范法公布以来的3年里没有一个州采用它.因此NTSB建议50个州,哥伦比亚特区和波多黎各联邦颁布立法,采用联邦铁路局示范法的所有要素,即“被动铁路道口充足视距法”我们还建议马里兰州与CSXT和私人土地所有者合作对本次调查中评估的事故道口(140833J)和其他3个铁路道口(140831V,140828M和140829U)进行工程研究并采取行动提高其安全性,例如清除视觉障碍,安装标志和改变道路几何形状.NTSB进一步建议CSXT协助马里兰州采取州政府确定的行动以提高事故平交道口(140833J)和其他3个私人铁路道口(140831V)的安全性.140828M和140829U)我们还建议:在之前的建议中所引用的改进完成前CSX应采取行动,通过由铁路道口140833J,140831V,140828M和140829U组成的走廊,从而降低道口事故的风险
氧化剂和易燃材料
概述
脱轨的7,8和15号车厢中分别含有有害物质氯酸钠,氟硅酸和氢氧化钠溶液与在列车内放置危险材料有关的潜在风险包括列车乘员暴露于泄漏的灾难性影响以及运输中不相容化学品的混合.由于在撞击过程中机车与列车分离,机组人员迅速离开了脱轨地点.因此他们没有在撞击后的火灾和爆炸中受伤的危险.此外6辆空平车和棚车将危险物质与被占用的机车分开,为乘务员逃生提供了时间和额外的保护
脱轨,火灾和爆炸
现场的照片和检查清楚地表明,碰撞后的火灾涉及氯酸钠料斗车和4辆对苯二甲酸料斗车中的两辆.在发生氯酸钠事故的车厢最后停放处的西边发现了一块撕裂的铝壳.这表明车厢在脱轨过程中有一个很大的缺口,释放了大量的氯酸钠,氯酸钠晶体是一种强氧化剂需要与可燃物质适当结合才能发生反应并维持火焰.装有对苯二甲酸的车厢也脱轨并排出了部分货物
对苯二甲酸是一种可燃的有机酸,呈细小的颗粒状,其尘埃云能够形成危险的爆炸混合物.除了在脱轨地区消耗的铁路枕木以及可能是脱轨车辆卡车上的润滑剂和干油脂外,其他散装可燃材料相对缺乏
NTSB的结论是脱轨的力量可能导致氯酸钠和对苯二甲酸的细颗粒结合并发生反应,导致了所观察到的火灾,这可能是加热了料斗车厢内的氯酸钠导致爆炸
可能的点火场景包括氯酸钠晶体与有机材料(如对苯二甲酸,钢轨系带和润滑剂)间的放热反应或者由脱轨过程中产生的冲击力和摩擦力引起的火花.在碰撞和起火的几分钟内,氯酸钠料斗车爆炸了.根据制造商的材料安全数据表显示:当氯酸钠加热到265°C(510°F)以上时它会剧烈分解并引起爆炸
车内货物
这次事故的情况并不涉及两种不相容的危险物质的不当隔离而是涉及危险物质和非管制商品的轨道车厢放置氯酸钠料斗车与对苯二甲酸料斗车由不易燃氟硅酸残渣罐车分开.然而由于部分车厢出现手风琴式脱轨,氯酸钠车厢停在对苯二甲酸料斗车厢附近.根据氯酸钠(5.1级氧化剂)的化学危害,如果氯酸钠接触任何其他不受管制的干散装可燃商品如木浆,纸张或塑料颗粒,可能会发生类似的碰撞后火灾
在一份提交给国会的关于列车车厢安全放置的报告中联邦铁路局(2005年)总结道:“关于产品组合的风险分析并没有显示出任何迫切需要改变现有要求即规定某些商品的分离以限制火车脱轨时不可取的相互作用.因此现有的列车安置要求似乎提供了适当的安全水平.”
此外对美国交通部危险品情报门户网站中包含的事故报告数据的审查.没有证据表明将氯酸钠料斗车放置在不受管制的可燃物附近具有很高的风险.审查发现:在铝料斗车运输氯酸钠的23年历史中发生了18起严重事故,除了马里兰州罗斯代尔的事故外没有一起事故涉及爆炸.尽管如此这次碰撞的情况表明:氧化剂在被火加热或与可燃或可燃材料混合时有可能产生剧烈爆炸
第49 CFR 172.602条危险材料条例要求在装运纸或其他文件上提供补充应急信息,包括火灾或爆炸的风险.在这个案例中氯酸钠等危险品信息被附加到列车构成中并清楚地描述了相关的火灾和爆炸风险
然而由于爆炸发生在脱轨后的几分钟内,如果这是应急人员唯一可用的信息来源,他们将没有足够的时间来检查列车结构
安全建议
NTSB得出结论:尽管事故统计数据表明爆炸涉及散装氧化剂运输是罕见事件,死亡或严重伤害的可能性是显著的.紧急救援人员应该被提醒涉及轨道车辆火灾的脱轨偶尔会产生如此灾难性的后果.因此NTSB建议国家消防协会将马里兰州罗斯代尔事故的情况通知其成员并告知他们事故发生时可能出现的突然和灾难性后果.氧化性材料暴露于热或可燃或可燃材料
调查结果
1.货车的机械状况(2)列车的机械状况(3)司机的经验或驾驶证(4)饮酒或吸毒(5)天气(6)机车通过道口的操作都不是造成事故的原因
2. 氯酸钠料斗车的机械状况和装载都不是造成氯酸钠泄漏或脱轨后爆炸的原因
3.应急响应和灭火活动及时有效
4. 如果货车司机在穿过十字路口前放慢速度并停车,他就可以看到列车,事故就可以避免
5. 卡车司机因为打免提手机而分心
6. 阿尔班垃圾处理有限责任公司从注册为承运人到事故发生,一直存在着严重违反联邦汽车承运人安全条例
7. 联邦汽车运输安全管理局自2011年11月起就意识到阿尔班垃圾处理有限责任公司的问题但没有采取足够的措施来确保承运人遵守联邦汽车运输安全条例.否则就无法阻止其运营
8. 需要加强对新进入者的监督以确保铁路公司及时解决安全缺陷并在未能改善的情况下迅速停止服务
9.货车司机患有严重的,未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停,这可能会影响他的警觉性但他没有在美国交通部的健康检查表格上披露这一诊断并继续作为一名商业机动车司机驾驶;此外,尽管他的私人医生知道他患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停症但他两次对司机进行了体检
10. 道口附近植被和陡峭的水平曲线限制了司机在道口附近看到迎面而来的列车的能力
11. 事故道口安全系统的设计,维护,植被清除和实施缺乏明确的监督责任界定
12. 过去20年来,美国交通部努力改善政府对私人铁路道口的监管但基本上没有成功
13. 由于铁路道口继续对司机,机车乘务员和旅客以及周围社区的安全和健康构成威胁,因此需要采取行动以确定高风险的私人铁路道口并在地方一级实施安全改进
14. 脱轨的力量可能导致氯酸钠和对苯二甲酸的细颗粒结合并发生反应导致了所观察到的火灾,这可能是加热了料斗车厢内的氯酸导致爆炸
15. 虽然事故统计数据表明涉及散装氧化剂运输的爆炸是罕见事件,但造成死亡或重伤的可能性很大.应提醒应急人员涉及轨道车辆火灾的脱轨偶尔会产生这种灾难性后果
可能的原因
NTSB认定:马里兰州罗斯代尔市(Rosedale)这起道口事故可能的原因是货车司机在通过铁路道口前未能停车瞭望，确认安全后通过.造成事故的原因有:(1)司机因接打手机而分心(2)由于植被和道路曲率的限制视线距离(3)联邦汽车运输安全管理局对阿尔班废物运输有限责任公司监管不力,使得新进入的汽车运输公司尽管存在严重和一贯的安全缺陷但仍能继续运营.造成事故后果加重的原因之一是事故发生后的火灾,以及随之而来的载有氧化剂氯酸钠的货车发生爆炸
整改措施
根据调查结果,NTSB提出以下安全建议:
致联邦公路汽车运输安全管理局:
修改联邦法规392.82标题49代码,禁止商业驾照持有人在驾驶商业车辆时使用免提便携式电子设备,紧急情况除外
要求对未能通过安全审核,未能执行纠正行动计划或被发出快速行动函的新进入者进行全面合规性审查
建立标准,撤销证明存在安全缺陷的任何新进入者的认证
建立一个系统,当联邦汽车运输安全管理局的调查人员发现可能导致司机医疗资格被取消的违规行为时,负责签发商业司机医疗证明的当局将得到通知
致美国联邦铁路管理局:
要求公共和私人道口报告同等水平
使用道口清单和事故历史数据开发一种算法,为私人铁路道口提供年度碰撞预测估计,类似于用于公共道口的WBAPS工具并使结果易于为各州,铁路公司和公众所访问
致全美50个州,哥伦比亚特区和波多黎各联邦:
制定立法采用联邦铁路管理局示范法的所有要素,即“被动铁路道口适当视线法
致马里兰州政府:
与CSX运输公司和私人土地所有者合作，对本次调查中评估的事故平交道口(140833J)和其他三个私人公路-铁路平交道口(140831V, 140828M和140829U)进行工程研究并采取措施提高其安全性.如清除视觉障碍,安装标志,改变道路几何形状
致美国铁路协会,短线和地方铁路协会:
制定并向会员分发一个铁路示范项目用于评估其领土内私人铁路道口的安全性,包括识别能见度障碍和其他增加平交道口碰撞风险的因素;与土地所有者和社区合作以降低风险
致全国消防协会:
通知您的成员马里兰州罗斯代尔坠机的情况并告知他们当氧化性材料暴露于高温或可燃或可燃材料时可能出现的突然和灾难性后果
致CSX铁路公司:
协助马里兰州采取州政府确定的行动以提高事故平交道口(140833J)和本次调查中评估的其他3个私人铁路道口(140831V, 140828M和140829U)的安全性
在安全建议R-14-54中引用的改进完成前采取行动减少通过由道口140833J,140831v,140828M和140829U组成的走廊的道口事故风险
本报告中重申的先前建议
NTSB也重申以下安全建议:
致联邦汽车运输安全管理局:
要求所有寻求运营授权的新汽车承运人在获得新进入者运营授权前至少通过以下方式证明其安全适应性:
①通过考试证明其对《联邦汽车承运人安全条例》的了解
②提交一份综合计划,以用于证明该汽车承运人已建立管理体系以确保遵守《联邦汽车承运人安全条例》
③通过联邦汽车运输安全管理局的安全审计包括车辆检查
作为新进入者安全审计的一个组成部分与每个新进入者汽车运输公司审查一个结构化的过程,如安全管理周期以确定安全风险的根本原因;维持有效的安全保证计划
致全美50个州和华盛顿哥伦比亚特区:
(1)禁止所有司机在非紧急情况下使用便携式电子设备(用于支持驾驶任务的设备除外)
(2)使用国家公路交通安全管理局的高能见度执法模式来支持这些禁令
(3)开展有针对性的宣传活动,使司机了解新法律及其执行情况并警告他们在驾驶时非紧急使用便携式电子设备的危险
本报告中重新分类的先前建议
美国国家运输安全委员会向美国运输部重新分类了以下安全建议:
在两年内确定政府对私人铁路道口安全的监督责任并确保这些道口的交通管制符合《统一交通管制设备手册》的标准
消除私人和公共公路-铁路平交道口在提供资金或要求实施方面的任何差异的安全改进
安全建议H-98-32和I-99-2被重新归类为“封闭不可接受行动”
事故调查人员
通过时间:2014年10月8日
